化學治療給藥之失效模式與效應分析

以病人為中心的醫療照護模式，是醫療服務強調的重點，失效模式與效應分析是屬於預應式、質化的處理分析技術，Joint Commission Accredited of Health Organization (JCAHO)於2002年開始，要求轄管醫療機構至少每年選擇一項高風險的照護流程，執行預防性的風險評估作業，以達到辨識風險在先，防止意外事故發生，失效模式與效應分析是JCAHO指定的風險評估技術，本專案即運用失效模式與效應分析(Failure mode and effect analysis, FMEA)，分析評估化學治療給藥的潛在風險，發現主要化學治療給藥失效模式有三點：(1)化學治療給藥作業欠周詳；(2)溝通障礙；(3)護理人員教育訓練不足。期望透過化療FMEA之應用介紹，促進醫療人員運用FMEA的普及與熟練度，進而提升人員對潛在風險的敏感度與預應改善能力，達到保障病人安全之目的。