疾病分類人員對診斷編碼的建議對健保支付費用與DRG點數之初探性研究－以台某市某區域醫院爲例

目的：本研究目的有二，首先在探討經疾病分類人員對住院案件提出診斷或處置等修正建議（以下簡稱診斷建議）後，診斷建議之類別與科別對診斷建議被接受與否之影響；其次，探討診斷建議被接受後，對健保之給付金額與DRG給付點數增減的影響。 方法：以台北市某區域醫院2005月10月中，曾經疾病分類管理人員提出診斷編碼建議之出院病例共99件做爲研究對象。串聯研究對象之住院醫療費用明細報表和診斷建議記錄後，以卡方檢定(chi-square test)檢定診斷建議之接受與否是否因診斷建議之內容性質及科別不同而有所差異，以及接受診斷建議後，不同診斷建議內容性質與科別對健保給付金額增減之影響是否有差異。 結果：本研究99件住院病例中，有70件個案接受了修改診斷的建議。根據診斷建議進行健保給付之申請時，可使當月收入增加l,497,672元，約佔當月總申報金額之0.36%。在現行健保支付制度下，診斷建議以歸類爲「論病例計酬案件病歷內容具有合併症及併發症診斷碼，得改以核實申報」者，對診斷建議被採納前後之健保給付差額影響最大；再者，對心臟血管外科和心臟血管內科所做之診斷建議，所造成之給付差額最大。然而，本研究並未曆現診斷建議之類別與科別，對診斷建議被採納前後之DRG給付點數差額具有顯著影響。 結論：診斷建議後疾病分類編碼或處置之改變顯著地提高現行健保之給付金額，但是對DRG之點數並無顯著之影響。