摘要
目的:本文描述一件癌症化療時發生Port-A靜脈導管外滲,造成醫療不良事件,運用RCA找出根本原因與改善方案,提供醫護人員注意與防範。材料:成立Port-A化療外滲RCA調查小組,使用「時間序列表」、「改變因素」檢視化療標準流程與實際執行之差異,列出前端因子,依臨床實證進行「原因樹」、「屏障分析」找出根本原因,並建立「改善計畫」。結果:確立3個根本原因;1. Port-A安全角針規格不符,引用錯誤。2. 護理師對第一次化療病人之反應警覺性不夠。3. 未及時通報異常,錯失急救傷害時機。因此修訂化療給藥流程及落實執行。討論:RCA確為院內醫療異常事件根本原因分析檢討改善有效之工具,然對規格不符之醫材與院外廠商協商修正,卻是一項挑戰。
貢獻的翻譯標題 | Using Root Cause Analysis to Improve Chemotherapy Extravasation Adverse Event |
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原文 | 中文 |
頁(從 - 到) | 50-64 |
頁數 | 15 |
期刊 | 醫療品質 |
卷 | 5 |
發行號 | 1 |
出版狀態 | 已發佈 - 2013 |
Keywords
- 根本原因分析
- Port-A導管化療外滲
- Root Cause Analysis
- Port-A Catheter Extravasation