摘要
目的：本文描述一件癌症化療時發生Port-A靜脈導管外滲，造成醫療不良事件，運用RCA找出根本原因與改善方案，提供醫護人員注意與防範。材料：成立Port-A化療外滲RCA調查小組，使用「時間序列表」、「改變因素」檢視化療標準流程與實際執行之差異，列出前端因子，依臨床實證進行「原因樹」、「屏障分析」找出根本原因，並建立「改善計畫」。結果：確立3個根本原因；1. Port-A安全角針規格不符，引用錯誤。2. 護理師對第一次化療病人之反應警覺性不夠。3. 未及時通報異常，錯失急救傷害時機。因此修訂化療給藥流程及落實執行。討論：RCA確為院內醫療異常事件根本原因分析檢討改善有效之工具，然對規格不符之醫材與院外廠商協商修正，卻是一項挑戰。
| 貢獻的翻譯標題 | Using Root Cause Analysis to Improve Chemotherapy Extravasation Adverse Event |
|---|---|
| 原文 | 中文 |
| 頁（從 - 到） | 50-64 |
| 頁數 | 15 |
| 期刊 | 醫療品質 |
| 卷 | 5 |
| 發行號 | 1 |
| 出版狀態 | 已發佈 - 2013 |
Keywords
- 根本原因分析
- Port-A導管化療外滲
- Root Cause Analysis
- Port-A Catheter Extravasation