根因分析結合品質工具於護理實務之應用

根因分析(Root Cause Analysis, RCA)，係工業界常用的解決問題的邏輯程序，其根本的架構是屬於回應式(reactive)質化(qualitative)的處理分析技術，補充量化資料不足，輔助掌握實際的情況與決定對策。1997年經美國的醫療機構評鑑單位(Joint Commission on Accreditation of Healthcare Organizations, JCAHO)的引用與推廣之下，才在醫療界受到重視與廣泛應用，RCA可以應用在臨床過程中的警訊事件(Sentinel)、不良事件(Adverse event)甚至跡近錯失(Near Miss)事件。然而在醫療專業的領域中，各類醫療失誤的問題，常被輕易地判定爲醫療專業人員個人的專業責任，而非以整體系統、團隊合作的方式來分析根因並解決問題。另外，又因近年來事件通報系統的推動，通報案件逐漸增多，RCA分析上出現瓶頸，不僅是人力不足，在原因分析與溝通上亦出現障礙，如何運用有限的人力，在既定的程序上以一個共通的工具平台進行討論，快速且凖確地辨識事件發生之共同原因變異(Common cause variance)與特殊原因變異(Special cause variance)，進而提出防範措施並回饋至照顧作業流程。本文的主要內容，即是以輸血錯誤案例說明RCA系統程序結合品質工具平台的分析作業模式，確認根因爲：(1)輸血過程複雜；(2)溫血作業欠周詳；(3)溝通的障礙；(4)護理人員教育訓練不足等；再針對根因擬訂具體改善措施，避免事件再發生。期望運用此RCA案例與品質工具結合模式之介紹，提升醫療機構內人員應用RCA的普及與熟練度，進而提高人員對發生事件處理的速度，達到保障病人安全之目的。